老年人是糖尿病的重点人群。最新数据显示,我国65岁及以上老年糖尿病患病率达30.2%,远高于全球老年糖尿病患病率的19.3%。随着我国老龄化不断发展,老年糖尿病患者的管理需求也越来越大。老年糖尿病在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面有其特殊性,也有别于一般的糖尿病人群。
2021年11月12日,在第15个联合国糖尿病日来临之际,河北省人民医院内分泌科主任宋光耀教授在由中国农村卫生协会主办的“健康中国,赋能县域”—全科医师系列培训课程第七期课上,以《老年糖尿病规范化诊疗策略与用药选择》为主题,就老年糖尿病的特点、评估、治疗原则、用药选择及中医药治疗进行了详细解读。
老年糖尿病应综合评估分级,个体化管理
“老年糖尿病患者个体差异很大,且伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病。”宋光耀教授介绍,老年糖尿病具有以下几点特殊性:(1)低血糖风险高,感知低血糖能力差;(2)认知功能差,自我管理能力差;(3)营养不良风险高,更易伴有衰弱(如肌少症等);(4)心血管、肾脏疾病等并发症和高血脂、高血压等伴发症多;(5)餐后血糖升高;(6)普遍存在多重用药,影响降糖疗效,增加低血糖风险。因此,对于老年糖尿病这个特殊的人群,在治疗前一定要依托多学科团队对老年糖尿病患者进行综合评估。
宋光耀教授指出,根据评估结果,把老年糖尿病患者的健康状态分级,制定个体化的综合管理策略,可提升老年糖尿病的治疗水平。在最新公布的《中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)》中,将老年糖尿病患者分为“良好”“中等”“差”三个等级。
《中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)》指出,应根据老年健康状态综合评估结果与患者是否应用低血糖风险较高药物两项指标,制定糖化血红蛋白、空腹或餐前血糖及睡前血糖的目标值。宋教授特别强调,针对健康状态差的老年糖尿病患者,应根据其自身情况适当放宽血糖控制目标。
血糖每天都有波动,宋光耀教授介绍,一些反应血糖波动的指标如葡萄糖目标范围时间(TIR)、葡萄糖低于目标范围时间(TBR)、葡萄糖高于目标范围时间(TAR)与血糖变异系数(CV)等均可作为血糖控制的补充指标。
对于老年糖尿病的治疗策略,宋光耀教授介绍,首先,要进行综合评估;第二,坚持“四早”原则,即早发现、早诊断、早治疗、早达标;第三,关注起点,平衡靶点;第四,重视基础治疗(生活方式干预)。
老年糖尿病患者用药如何选择?
生活方式干预后,血糖仍不达标的老年2型糖尿病患者占比很高,临床上应尽早进行药物治疗。宋光耀教授介绍,药物治疗的总则为:(1)优先选择低血糖风险较低的药物;(2)选择简便、依从性高的药物,降低多重用药风险;(3)权衡获益风险比,避免过度治疗;(4)关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。
宋光耀教授指出,对于健康状态为“良好”和“中等”的老年2型糖尿病患者,需要依照图1的推荐路径选择生活方式联合非胰岛素单药治疗,治疗3个月血糖控制不佳,可联合不同机制的非胰岛素药物进行治疗。经过规范的老年患者非胰岛素治疗血糖控制仍未达标的患者可加用胰岛素治疗,参照图2。
《中国老年糖尿病诊疗指南(2021版)》首次提出了“去强化”治疗理念,即对于必须使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者应尽量简化胰岛素方案以减少低血糖风险。宋教授指出,老年糖尿病出现的严重高血糖状态,可采用短期胰岛素治疗,高糖状态解除时需再次评估并优化治疗策略,参照图3。
对于健康状态为“差”的老年2型糖尿病,宋教授介绍,应基于患者重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等,制定相对宽松的血糖控制目标,并尊重患者及家属的意愿,选择合适的降糖方案。
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是2型糖尿病患者主要的致残和致死原因。而年龄、吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素。因此,主动筛查ASCVD及其危险因素极为重要。老年糖尿病患者ASCVD危险因素的管理目标,详见下表。
从防到治,2型糖尿病的全程干预
中医中药对糖尿病的治疗已经有2000多年的历史,积累了宝贵的经验。中医药治疗糖尿病有哪些优势?宋光耀教授介绍,第一,中医药强调系统论、整体观以及辨证论治;第二,中医药多成分、多靶点作用,可缓解症状;第三,长期用药副作用少;第四,中老年人更信任中药。
中医药治疗糖尿病也写入了我国2型糖尿病防治指南。从2017年版《中国2型糖尿病防治指南》中“糖尿病与中医药”到2020年版指南中“糖尿病的中医药治疗”,章节名称的改变显示出了对中医药在糖尿病防治中作用的肯定。宋教授指出,中医药在糖尿病一、二、三级预防中均具有明确疗效。
在干预糖尿病前期方面,宋光耀教授介绍,杨叔禹教授牵头开展的津力达颗粒干预糖耐量异常的临床研究显示,在基础治疗基础上加用津力达颗粒,能够显著降低糖耐量异常患者餐后2h血糖和糖化血红蛋白水平,提高逆转为正常血糖的转化率,降低胰岛素抵抗指数。另一项津力达颗粒的随机、双盲、安慰剂对照研究也显示,津力达颗粒可减轻2型糖尿病患者胰岛素抵抗,升高β细胞功能指数。
宋教授谈到,津力达颗粒在干预2型糖尿病方面疗效显著。其中,中国科学院仝小林院士牵头开展的一项研究,共纳入192例二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。结果显示,在二甲双胍基础上加用津力达颗粒可进一步降低糖化血红蛋白0.92%,显著提高胰岛β细胞功能指数,降低空腹和餐后2h血糖,改善症状,减轻体重。该研究的进一步分层分析显示,对于年龄大于60岁的老年患者,津力达颗粒降低糖化血红蛋白及空腹血糖水平更为显著。
在降低糖尿病并发症方面,宋光耀教授介绍,一项津力达颗粒改善2型糖尿病胰岛素抵抗和血管并发症的临床研究显示,与对照组相比,加用津力达颗粒可显著降低尿微量白蛋白和颈动脉内膜中层厚度,从而降低肾损伤,保护大血管。另一项,津力达颗粒对老年冠心病伴糖耐量减低者预后影响的研究显示,基础治疗加用津力达颗粒可显著减少伴糖耐量减低的老年冠心病患者心血管事件发生率。
宋教授介绍,基础研究显示,津力达颗粒可以作用于胰岛α细胞、胰岛β细胞,以及肝脏、肾脏、骨骼肌和脂肪细胞等等,它对糖尿病的治疗是多途径、多靶点,效果也是多样的。这也就解释了,为什么津力达颗粒可以全程干预2型糖尿病。
随着年龄增长,糖尿病患者低血糖、心脑血管并发症和死亡率的比率急剧上升。老年糖尿病人群如何选择治疗方案和用药是广大医务工作者共同关心的问题。重视我国老年糖尿病防治,尽早识别与治疗,对于改善老年人健康状况是非常重要的。
“健康中国,赋能县域”项目作为行业内提升基层卫生人员和县域及城市社区全科医生诊疗水平的全国性公益项目,致力于对医务专业人员不断加强继续教育,全面提升基层诊疗水平。本期《老年糖尿病规范化诊疗策略与用药选择》课程吸引了全国近万名医生齐聚线上。项目负责人表示,“赋能县域”第一阶段课程主要聚焦在基层患病人数较多的慢病领域,期待贴近基层的培训内容可为广大基层人才提供更多帮助,也欢迎广大听众在线互动交流,群力群策,为健康中国发展助力加油。
